Data..................................
Miejscowość.....................
Jako oficjalny przedstawiciel organizacji ................................................. oświadczam, że nasza organizacja popiera KARTĘ 21 – Manifest dla polskiej wsi. Nasza organizacja liczy ............. członków.
Podpis i pieczęć .........................................
Stanowisko w organizacji ............................
POPIERAM KARTĘ 21 – MANIFEST DLA POLSKIEJ WSI XXI WIEKU
| Imię i nazwisko | Adres zamieszkania | Nr dowodu osobistego | Podpis |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. | |||
| 10. |